Injection Therapy For Management of VU-Reflux
يعتبر الجذر المثاني الحالبي vur من العيوب البولية الشائعة عند الأطفال و هو على الأرجح واحدة من أكثر القضايا المثيرة للجدل في مجال طب الأطفال ( 1 ) .

و يعرف الجذر المثاني الحالبي بالارتداد  ( الارتجاع ) البولي من المثانة إلى الحالب و الحويضة و الكؤيسات الكلوية .
يعود الجذر المثاني الحالبي البدئي لعيب خلقي في الوصل الحالبي المثاني و يكون منشأ وراثي ( 2 ) كما يمكن أن يترافق مع اضطرابات وظيفية في الطرق البولية السفلية .
أما الجذر المثاني الحالبي الثانوي ينشأ بسبب اضطراب تشريحي أو وظيفي مثاني في طرح البول من المثانة انسدادي المنشأ يؤدي إلى ارتفاع الضغط ضمن المثانة مع انتان بولي حوالي 1-2 % من الأطفال لديهم vur  و يحدث التهاب الحويضة و الكلية الحاد بنسبة 25-40 % ( 1 ) لديهم , عند حديثي الولادة نسبة الارتداد البولي تكون أعلى لدى الذكور من الإناث و لكن بمرحلة لاحقة تكون نسبة الإصابة لدى الإناث أعلى ب 4-6 مرات من الذكور .
و تتراوح نسبة التهاب الحويضة و الكلية المشخصة في فترة ما حول الولادة و المسببة بالvur  من 17 – 37 %.
30 – 50 % من الأطفال مع vur  عرضي لديهم ندبات كلوية واضحة بالتصوير الشعاعي بسبب أذية التهابية مع أو بدون شذوذ تشريحي , حيث أن الانتان البولي هو السبب في الأذية الكلوية .
إن ارتفاع الضغط الدموي لدى الأطفال هو السبب الأكثر شيوعاً لاعتلال الكلية بسبب الجذر و أظهرت الدراسات أن 10 – 20 % من الأطفال الذين يعانون من الاعتلال الكلوي الارتدادي Reflux Nephropathy ( R N ) يتطور لديهم ارتفاع ضغط شرياني أو دواء كلوي ذو مرحلة متأخرة .
و ان التشخيص و المعالجة المبكرة للاعتلال الكلوي بالvur  قد أدى إلى انخفاض عدد المصابين به .
و قد كشفت الدراسات بأن ال vur  يكون على أساس وراثي و يحدث بنسبة أعلى من 30 % لدى الأشقاء .
( و إن احتمال إصابة أطفال الآباء المصابين بال vur  تكون بنسبة 70 %  ) و الذين يكونون غالباً غير عرضيين و لذلك ينصح بالمسح الروتيني للارتداد البولي .
إن الهدف من معالجة الأطفال هو الوقاية بشكل مباشر من الإنتان و بالتالي من الأذية الكلوية و من الاختلاطات المتأخرة و ذلك بالمعالجة بالصادات و الحقن التنظيري مع / أو الإصلاح الجراحي للارتداد البولي .
التصنيف ( classification  )
درجة أولى  الارتداد البولي لا يصل إلى الحويضة الكلوية مع توسع حالبي بدرجات مختلفة
درجة ثانية الارتداد البولي يصل للحويضة الكلوية بدون توسع طرق مفرغة مع تقعر كؤيسي طبيعي
درجة ثالثة توسع حالبي خفيف إلى متوسط مع أو بدون Kinking حالبي مع توسع بسيط للطرق المفرغة و كؤيسات كلوية مقعرة ( طبيعية ) أو مستوية ( غير محدبة )
درجة رابعة توسع حالبي متوسط مع / أو بدون kinking  و توسع طرق مفرغة معتدل , كؤيسات كلوية محدبة , مع انطباعات حليمية مرئية
درجة خامسة توسع طرق مفرغة كبير مع  kinking  حالبي مع انطباعات حليمية غير مرئية

التشخيص ( diagnostic work-up )
يبدأ بقصة مرضية طبية مفصلة ( بما في ذلك تاريخ الأسرة ) , فحص فيزيائي , تحليل بول مع اجراء زروعات و ممكن اجراء كرياتينين كلية لتقييمها .
الوسائل التشخيصية الشعاعية تعتمد على التشخيص بالإيكو و ال VCUG أي تصوير المثانة بالطريق الراجع و الذي يعتبر Gold standard و تصوير المثانة radionuclide  cystography ( RNC )  و في الحالات المعقدة تصوير الجهاز البولي بالرنين المغناطيسي mru  يمكن أن يكون مفيداً لتقييم الطرق البولية العلوية .
التصوير بالنظائر المشعة ب dmsa يعتبر الأفضل في تصوير اللب الكلوي و تقييم البرانشم و توثيق وجود تندب كلوي , في حالات السلس البولي أو وجود الثمالة البولية فإن اليوروديناميك يظهر الاضطرابات الوظيفية للطرق البولية السفلية و ذلك عند الارتداد البولي الثانوي كما في حالات الشوك المشقوق Spina Bifida  أو دسامات الاحليل الخلفي و في غالبية الحالات يحدث سوء إفراغ وظيفي بسبب غير عصبي .
المعالجة ( Treatment  )
التشخيص المبكر و المراقبة الطبية الحثيثة هي حجر الزاوية في العلاج و الهدف الأساسي من العلاج هو النمو الطبيعي للكلية و منع حدوث أذية كلوية برانشيمية و مضاعفاتها في وقت متأخر
( reflux  nephropathy  ) .
الخيارات العلاجية تشمل معالجة طبية محافظة متضمنة الوقاية بالصادات , المعالجة تنظيرياً بالحقن و الإصلاح الجراحي .
و يستند التدبير العلاجي على وجود الندبات الكلوية , الحالة السريرية العامة , درجة الجذر , وظيفة الكلية الواحدة أو كليهما , وظيفة و سعة المثانة و ترافقها مع شذوذات بولية , العمر , و تعاون الأهل .
المعالجة بالحقن أو الإصلاح الجراحي يبرر في حالات الترفع الحروري المتكرر على العلاج الوقائي بالصادات الحيوية

عمر المريض درجة الجذر / الجنس التدبير
أقل من سنة   معالجة محافظة
1 – 5 سنوات درجة 1 – 3 معالجة محافظة / معالجة بالحقن
1 – 5 سنوات درجة 4 – 5 إصلاح جراحي
أكبر من 5 سنوات ذكور  معالجة بالحقن / الإصلاح الجراحي نادر
أكبر من 5 سنوات إناث المعالجة بالحقن / إصلاح جراحي

المعالجة المحافظة ( Conservative approach )
و أساسها مراقبة الجذر و زواله مع مرور الوقت تلقائياً و ذلك بالدرجة المنخفضة , و المعالجة المحافظة تعتمد على الوقاية من الإنتان البولي و الترفع الحروري .
تعليم الأهل و الطفل مع المتابعة المستمرة و زيادة تناول السوائل , الإفراغ التام للمثانة حتى لو تطلب تكرار تعداد البول مع جرعات منخفضة من الصادات و ذلك هو مبدأ التدبير المحافظ .
الإصلاح الجراحي (Open Surgery )
و تكون نسبة نجاح 92 % و تعتمد على تصنيع دسام حالبي مثاني و لا ينصح بالجراحة في الطفولة المبكرة و عيبها في حال فشلها عدى كونها عمل Invasive .
المعالجة بالحقن Endasso P : Therapy by Bulking Agents
و تعتمد على حقن مادة PTFE  أو Deflux تحت مخاطية الوصل الحالبي المثاني و ذلك لإطالة الحالب الخلالي و تصغير الصماخ الحالبي إلى الشكل الطبيعي و بالتالي تدعيم و تصنيع دسام حالبي مثاني سليم .
و معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن عبر التنظير له ميزة معالجة الخلل التشريحي للدسام المثاني الحالبي مع تجنب الامراضية للجراحة المفتوحة أي كبديل للجراحة و كذلك كبديل للمعالجة الدوائية طويلة الأمد بالصادات و حالياً المعالجة التنظيرية بالحقن تعتبر التدبير البدئي و الأولي في العديد من المراكز في العالم .
و مؤخراً أثبتت تجارب Meta – Analyses  المتضمنة 5527 مريض أن الشفاء من الجذر من الدرجة الأولى إلى الثانية كان 78.5 % , و الدرجة الثالثة 72 % , و الدرجة الرابعة 63 % , و الدرجة الخامسة 51 % .
و إذا كان الحقن من المرة الأولى غير ناجح فإن نسبة النجاح في المرة الثانية 68 %
و في الثالثة 34 % , إجمالي نسبة النجاح بالحقن كان 85 % ,
معدل النجاح كان أقل في حالات الجذر المزدوجة 50 %    بالمقارنة مع وحيد الجانب 73 % و كذلك في الحالات ذات منشأ عصبي 62 % بالمقارنة مع مثانة طبيعية 74 % .
المتابعة ( Follow-up )
تحليل البول مع كونه عقيماً و المراقبة بالإيكو و قياس الضغط الدموي في حال كان مرتفعاً
التقييم بال vcug   يكون بعد ثلاثة أشهر من الإصلاح الجراحي أو الحقن التنظيري .
الخلاصة Conclusion
تعتبر معالجة الجذر المثاني الحالبي بالحقن طريقة فعالة في الجراحة البولية و خاصة ال vur  البدئي من الدرجة الثانية و الثالثة و ذات نتائج طويلة الأمد , عملية سهلة و آمنة Minimal Invasive
ذات نتائج فورية و سريعة لا تتجاوز 20 دقيقة تتم بتخدير عام خفيف Out patient مع امراضية أقل Minimal Morbidity  , مما يجعلها أكثر جاذبية للآباء .
معدلات نجاح عالية تصل إلى 90 % و هو ما يجعلها قابلة للتطبيق كخيار أول في حالات الجذر من الدرجة الثانية و الثالثة و كبديل عن تناول الصادات الحيوية طويلة الأمد

بقلم الدكتورمأمون كريز
للدخول الى موقع الدكتور مأمون كريز تفضل بالنقر هنا
لمزيد من المعلومات عن الدكتور مأمون كريز تفضل بالنقر هنا .

الإسم

البريد الإلكتروني

العنوان

التعليق

smaller | bigger

Subscribe via email (Registered users only)

أضف تعليق