يحدث سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف بسبب وجود اتصال مباشر بين المسافة تحت العنكبوتية الحاوية على السائل الدماغي الشوكي وبين الغشاء المخاطي للأنف والجيوب الأنفية
 

وبسبب كون هذا الاتصال طريق محتمل للعوامل الممرضة المختلفة فإن هذا السيلان قد يؤدي لحدوث التهاب سحايا وانتانات أخرى داخل القحف ومن جهة أخرى قد يؤدي لدخول الهواء إلى داخل جوف القحف وحدوث انضغاط ثانوي للدماغ .
إن تشخيص وتحديد مكان السيلان عبر الأنف ليس بالأمر السهل دوما ، ولحسن الحظ فإن الوسائل التشخيصية الحديثة قدمت الكثير في هذا المجال .
لمحة تاريخية :
•    إن أول حالة مسجلة في الأدب الطبي لسيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف ترجع إلى القرن السابع عشر
•    في بداية القرن العشرين سجل Dandy أول حالة تم علاجها بنجاح عن طريق استعمال اللفافة العريضة في الفخذ.
•    التداخل الجراحي من خارج القحف أدخل إلى العلاج في منتصف القرن العشرين.
•    العلاج بالجراحة التنظيرية أصبح شائعا في ثمانينيات القرن العشرين وأوائل التسعينيات
•    في عام 1990 نشر Matter  و Kennedy   دراسة إحصائية حول استعمال جراحة الجيوب التنظيرية لعلاج الحالة.




التصنيف :
بشكل عام يصنف سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف إلى رضي المنشأ وغير رضي المنشأ . رغم أن معظم الحالات هي رضية المنشأ بما فيها الحالات الناجمة عن الجراحة
•    تصنيف سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف
1.    سيلان رضي المنشأ:
أ‌.    بسبب حوادث : قد يتلو الرض مباشرة أو قد يتأخر عنه
ب‌.    ناجم عن الجراحة :جراحة عصبية كاستئصال النخامة عبر الوتدي ، أو جراحات الأنف المختلفة .
                2.سيلان غير رضي المنشأ:
ت‌.    ارتفاع الضغط داخل القحف:ناجم عن أورام الدماغ، استسقاء دماغ انسدادي، أو ارتفاع ضغط داخل القحف سليم.
ث‌.    ضغط طبيعي داخل القحف: تشوه ولادي، أورام قاعدة القحف كسرطان البلعوم الأنفي والجيوب ، وقد يكون مجهول السبب.

 

 




   الفيزيولوجيا المرضية: يفرز السائل الدماغي الشوكي من الضفائر المشيمية في البطينات بمقدار 20مل بالساعة .
يجري السائل الدماغي الشوكي من البطينات عبر ثقبة لوشكا وماجندي الى المسافة تحت العنكبوتية حول نصفي الكرتين المخيتين والمخيخ والنخاع الشوكي .
إن مجمل حجم السائل الدماغي الشوكي هو 140مل والحد الأعلى لضغطه يتراوح بين 40 ملم ماء عند الطفل الرضيع  إلى 140 ملم ماء عند الكهل . يتأرجح هذا الضغط مع التنفس والنبض الشرياني و مع تغيرات وضعية الرأس ، ويتم الحفاظ على هذا الضغط ثابتا بسبب التوازن النسبي بين إفراز السائل و بين عود امتصاصه من الزغابات العنكبوتية .
و بما أن إفراز السائل يكون بكمية ثابتة فإن نسبة الامتصاص تلعب الدور الأساسي في تحديد ضغط السائل الدماغي الشوكي ضمن القحف ، لذلك فإن الآفات التي تؤثر على الامتصاص تقود غالبا لارتفاع الضغط داخل القحف .
إن وجود سيلان للسائل الدماغي الشوكي عبر الأنف يتطلب تمزق الحواجز التي تفصل بشكل طبيعي المسافة تحت العنكبوتية عن جوف الأنف والجيوب  وهذا يعني أن سيلان السائل الدماغي الشوكي يتطلب وجود تمزق في كل من : الأم العنكبوتية والأم الجافية ومخاطية الأنف والجيوب الوجهية والعظم الفاصل بينها كما يتطلب وجود فرق بالضغط بين الطرفين لحدوث السيلان .
إن تداخلات جراحية مختلفة قد تقود لحدوث سيلان سائل دماغي شوكي عبر الأنف بما فيها جراحة الجيوب التنظيرية أو جراحة قاعدة الجمجمة مع تمزق في الجافية كما أن رضوض الرأس الشديدة قد تقود لحدوث كسر قاعدة جمجمة مع تمزق في الجافية ، كما أن التآكل المباشر لقاعدة الجمجمة بواسطة ورم أو إنتان يمكن أن يكون سبب محتمل لناسور سائل دماغي شوكي


إن السبب المباشر الآخر في امراضية سيلان السائل الدماغي الشوكي هو ارتفاع الضغط داخل القحف الناجمة عن أسباب مختلفة : أورام ، استسقاء . كما أن السعال الشديد ومناورة فالسالفا قد تؤدي لارتفاع الضغط داخل القحف وهذه تعتبر عوامل مهمة في الحالات مجهولة السبب , ولقد أثبت العلماء وجود ارتفاع خفي في التوتر داخل القحف يمكن أن يكون مسؤلا عن سيلان سائل دماغي شوكي عبر الأنف مجهول المنشأ .
في حالات ارتفاع خفي في الضغط داخل القحف فإن سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف قد يكون صمام أمان يخفف من الضغط المرتفع وبالتالي فإن الضغط داخل القحف قد يرتفع في حال علاج سيلان السائل عبر الأنف .
إن شكل وهندسة قاعدة الجمجمة يلعب دورا في سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف خاصة الضياعات العظمية و الترققات الجزئية والتي تضعف الحواجز الطبيعية التي تفصل المسافة تحت العنكبوتية عن الجيوب الأنفية وهذه الترققات قد تنجم عن الإمتداد الواسع لتهوية الجيوب أو قد تكون هذه المناطق الضعيفة تشوهات جنينية عدا عن كون بعض مناطق قاعدة الجمجمة رقيقة بشكل طبيعي
االتدبير المحافظ لسيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف : 
1.    راحة تامة بالسرير .
2.    ابقاء الرأس مرفوعا دائما.
3.    استعمال ملينات البراز والمسهلات.
4.    تجنب السعال والعطاس والنف والإجهاد .
5.    استخدام الصادات للوقاية من التهاب السحايا.




الإصلاح الجراحي عبر الأنف :
يعتبر إصلاح سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف بالجراحة التنظيرية , التدبير الجراحي الأمثل
إن الخطوات الأساسية لإصلاح السيلان هي نفسها الخطوات الأساسية لجراحة الجيوب التنظيرية مما يمكننا من رؤية مكان السيلان بشكل جيد.
يمكن أحيانا حقن الفلورسئين عبر البزل القطني لتسهيل تمييز مكان تفرق الاتصال لتحضير المكان لوضع الطعم.
يمكن أن يؤخذ الطعم من اللفافة الصدغية ، أو اللفافة العريضة للفخذ أو من القرين المتوسط أو الوتيرة الأنفية . يمكن أن يكون الطعم صفا قيا أو غضروفيا أو عضليا أو حتى عظميا من الوتيرة.
يجب أن يوضع الطعم بشكل صحيح و دقيق لضمان نجاح العمل الجراحي.
بعد وضع الطعم توضع دكة ممتصة : جلفوم ثم توضع دكة لعدة أيام  .
 

 

                              

                                   الدكتور حسن عبدالباقي
           اختصاصي بأمراض الأذن والأنف والحنجرة وجراحتها
اختصاصي بالجراحة التنظيرية من مستشفى جامعة لندن UCL: جراحة الجيوب،
           جراحة سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر الأنف بالتنظير 
        دمشق, كفرسوسة, ساحة هاتف :  2135193/0944264604

الإسم

البريد الإلكتروني

العنوان

التعليق

smaller | bigger

Subscribe via email (Registered users only)

أضف تعليق